Legionellabakterien

Legionärssjukan
Pontiacfeber

Legionella i tappvattensystemet

Samverkande faktorer
Känsliga områden i en fastighets tappvattenssystem
Värdering av risker i speciella byggnader och installationer
Förekomst av legionella i tappvattensystem
Åtgärder vid misstänkta fall
Konventionella metoder är otillräckliga

Legionellabakterien

Legionellabakterier finns naturligt i små koncentrationer i både vattendrag och grundvatten och kommer inte att kunna utrotas. Legionellabakterierna kan orsaka den allvarliga lunginflammation legionärssjuka som kan leda till döden och Pontiacfeber som ger influensalikande symtom.

Upp till 48 olika arter av legionellabakterien är identifierade varav cirka hälften har förorsakat sjukdomsfall. Av dem är Legionella pneumophila vanligast både i miljön och i samband med sjukdom. I reningsverken finns ingen praktisk möjlighet att rena bort de små mängderna bakterier. Legionallabakterien följer därför med vattnet in i våra ledningssystem. Det är där vi måste skapa system som hindrar bakterierna från att föröka sig till sådana koncentrationer att de kan göra oss sjuka. Legionellabakterier överlever nerfrysning och förökar sig vid temperaturer mellan 20°-50°C, med idealisk tillväxttemperatur på ca 38°C.

Legionärssjukan

Människor ådrar sig den farliga lungsjukdomen legionärssjuka och den influensaliknde pontiacfebern genom att inandas vattendimma (vatten i aerosolform) som innehåller legionellabakterier. Duschen är därför en vanlig infektionskälla, men aerosoler bildas också kring andra tappställen. En del forskare anser att det vanligaste sättet att få ner legionella i lungorna är genom aspiration, dvs att man dricker vatten som är infekterat men av misstag råkar få ner det i vrångstrupen. Legionella i farliga koncentrationer sprids, förutom via tappvattensystem som vi utförligt behandlar nedan, även via bubbelpooler där vattentemperaturen är idealisk och luftbubblorna gör att vattendimma uppstår, i våta kyltorn, prydnadsfontäner, högtryckstvättar och ismaskiner på hotell och sjukhus. Risken är dosrelaterad, d.v.s. den står i proportion till vattnets bakteriehalt. Nedsatt immunförsvar och rökning ökar risken. Varför vissa personer som utsätts för smittan får legionärssjuka medan andra ådrar pontiacfeber och ytterligare andra förblir friska är oklart. Sannolikt spelar smittdosen och personens hälsotillstånd in. Legionärssjuka och pontiacfeber smittar inte från människa till människa.

Omfattning
Enligt smittskyddslagen föreligger rapporteringsplikt för legionärssjuka. I Sverige rapporteras årligen omkring 100 fall. Det verkliga antalet sjukdomsfall är förmodligen ca 10 gånger så högt som de rapporterade siffrorna eftersom det är svårt att särskilja den från andra typer av svåra lunginfektioner och de flesta fallen förblir därför oupptäckta. Legionärssjuka är orsaken till mellan 2 och 5 % av de för lunginflammationsfall som sökt sjukhusvård. I hela Europa kan det röra sig om ca 50 000 fall årligen eller 100 fall per miljon invånare enligt beräkningar av EWGLI (The European Working Group for Legionella Infections).

Sjukdomsförlopp
Inkurbationstiden är i regel 5-6 dygn men allt från 2-10 dygn förekommer.
Legionärssjuka yttrar sig som en svår lunginflammation med oftast hög feber, huvudvärk och muskelvärk. Diarré förekommer ofta. Sjukdomsbilden är ofta allvarlig särskilt om immunförsvaret är nersatt. Allvarliga lunginflammationer som kräver respiratorvård är inte ovanliga och av dem som söker sjukhusvård dör 5-20% enligt vissa uppgifter. Sjukdomen kan behandlas med antibiotika men de preparat som används vid vanlig  lunginflammation har inte någon effekt. Därför är det mycket viktigt att rätt diagnos ges så att rätt sorts antibiotika kan sättas in. Tillfrisknandet kan ta år och 5-20% av de som söker sjukhusvård dör enligt vissa uppgifter.

Pontiacfeber

Pontiacfeber är en influensaliknande sjukdom med huvudvärk, muskelvärk och feber. Dessa symtom brukar ses inom ett halvt till ett dygn efter exponeringen. Eftersom symtomen vid pontiacfeber är de samma som vid en kraftig förkylning eller influensa diagnosticeras enstaka fall av sjukdomen sällan utan korrekt diagnos ställs först vid utbrottssituationer när flera personer drabbas samtidigt. Man vet dock att pontiacfeber har en mycket högre anslagsfrekvens än legionärssjuka. Av de som t ex har exponerats för legionellabakterier i bubbelpooler får fler än 90% pontiacfeber. Den sjuke tillfrisknar i regel inom 3-5 dagar utan särskild medicinering eller vård.

Legionella i tappvattensystemet

Samverkande faktorer
Känsliga områden i en fastighets tappvattenssystem
Värdering av risker i speciella byggnader och installationer
Förekomst av legionella i tappvattensystem
Åtgärder vid misstänkta fall
Konventionella metoder är otillräckliga

Samverkande faktorer

Via vattnet från vattenverket får vi in legionellabakterier i låga koncentrationer i våra fastigheters tappvattensystem.

Eventuell bakterietillväxt påverkas av:

• Stillastående vatten.
• Sediment, amöbor och biofilm i ledningarna som ger skydd ocn näring.
• Tid.
• Vattentemperatur mellan 20°C och 50°C.
  • Idealisk temperatur för bakterietillväxt är 35-45°.
  • Bakterierna delar sig då var 15:e minut och tillväxten går oerhört snabbt.

Legionellaförekomsten är störst i varmvattnet men bakterierna kan också föröka sig i kallvattnet. Tillväxtrisken ökar om kallvattnet blir uppvärmt till över 20°C och när det står stilla i otillräckligt isolerade ledningar med hög omgivningstemperatur. I blandarna kan också legionellabakterierna föras över från den ena sidan till den andra.

Känsliga områden i en fastighets tappvattensystem

Stillastående vatten med idealisk tillväxttemperatur kan bildas t ex i fördelningsrör med långa avstick, i långa blindledningar som inte kapats och i blandare och duschslang i rum som står tomma en tid. Dålig vattencirkulation gör också att biofilm bildas där legionellabakterierna trivs. P g a dålig isolering kan kallvattnet oavsiktligt värmas upp av varmvattnet.

Stillastående vatten med idealisk tillväxttemperatur kan finnas i:

• Varmvattenberedare.
• Blindledningar, så kallade dödvattenledningar kan tex uppstå när en blandare demonteras, men kopplingsledningen bibehålls. Då uppstår en blindledning med stillastående vatten. Det kan även vara ledningar som installerats för ett framtida behov, som kanske aldrig uppstod. Blindledningar uppstår också genom felaktigt utformade fördelningsrör. I byggnader som ofta förändras, som sjukhus, är risken, omedvetet eller genom oaktsamhet, stor att blindledningar skapas.
• I fördelningsrör med långa avstick.
• I rum som står tomma vissa tider på t ex sjukhus, hotell eller bostadshus (semestertid) finns det ofta rum som inte används under vissa tidsperioder. Det innebär också att blandarna i duschen och anda tappvattenstället används med långa mellanrum sjukhus, är risken, omedvetet eller genom oaktsamhet, stor att blindledningar skapas.
• Konventionella blandare (principskiss i dagens blandartyp) har förvärrat situationen därför att i blandningskammare, duschslang och i duschmunstycke blir det kvar vatten som fått perfekt temperatur för bakterietillväxt.
• Konventionella blandare har förvärrat situationen eftersom det i blandningskammare, duschslang och i duschmunstycke blir kvar vatten som fått perfekt temperatur för bakterietillväxt. På insidan av vattenledningarna bildas också biofilm där amöbor av olika slag tar sin tillfykt och där legionella i sin tur koloniserar amöborna och biofilmen. Legionellaförekomsten är störst i varmvattnet men bakterierna kan också föröka sig i kallvattnet. Det blir ofta uppvärmt till över 20° C när det står stilla i otillräckligt isolerade ledningar som värms upp av varmvattenledningar eller andra värmekällor.

Konventionella blandare har förvärrat situationen eftersom det i blandningskammare, duschslang och i duschmunstycke blir kvar vatten som fått perfekt temperatur för bakterietillväxt. På insidan av vattenledningarna bildas också biofilm där amöbor av olika slag tar sin tillfykt och där legionella i sin tur koloniserar amöborna och biofilmen. Legionellaförekomsten är störst i varmvattnet men bakterierna kan också föröka sig i kallvattnet. Det blir ofta uppvärmt till över 20° C när det står stilla i otillräckligt isolerade ledningar som värms upp av varmvattenledningar eller andra värmekällor.

Värdering av risker i speciella byggnader och installationer

Vissa byggnader är känsligare än andra ur legionellasynpunkt:

• Sjukhus: typiskt för sjukhus är många tappställen utspridda på samma plan. Problem är inte ovanliga med tryckvariationer. Vidare finns risk för långa perioder utan tappningar i t.ex. duschar i patientrum. Att patienterna ofta redan har nedsatt motståndskraft utgör ytterligare ett riskmoment.
• Äldreboende: har ofta en sjukhusliknande situation.
• Hotell: har många tappställen och risk för långa stilleståndsperioder.
• Tandläkarmottagningar.
• Badhus: bubbelpooler är en känd legionellarisk p g a vattendimma och rätt  temperatur. En annan riskfaktor är centralblandare i duschrum, där tempererat vatten kan bli stående i långa ledningar.
• Idrotts- och motionsbyggnader samt campingplatser. Se badhus.
• Industrier.
• Nöd- och ögonduschar: är exempel på tappställen med långa stilleståndsperioder där vatten med rumstempererat vatten blir stående.
• Kontor: i höga hus kräver särskild omsorg p.g.a. tryckvariationer.
• Bostäder: bostäders funktioner för cirkulationssystem måste säkerställas.
• Fjärrvärmecentraler: större fokus måste riktas på fjärrvärmecentralernas funktion. Även skyddet av tappvatteninstallationen måste ses över. Tappvatten är ett livsmedel som skall skyddas mot obehörig påverkan. Låsta lokaler till fjärrvärmecentraler och liknande är en självklarhet.

Förekomst av legionella i tappvattensystem

Smittskyddsinstitutet, SMI, gjorde en undersökning i början av 90-talet. Den visade att legionellabakterier förekom i både kall- och varmvattnet och i såväl småhus som komplexa byggnader:

Liknande resultat har senare rapporterats från andra länder i Europa. Se exempel nedan:

Orsaken till att så stor andel av sjukhusen har legionella i tappvattnet är att där finns många tappställen, som ofta står oanvända, t ex över veckosluten. Bakterierna får bra livsbetingelser i det stillastående vattnet och när de väl har etablerat sig i ledningar och armaturer är de svåra att bli av med. Tillväxten gynnas av den biofilm, som nästan alltid finns på väggarna inne i vattentankar, vattenledningsrör och duschslangar.

En liknande situation finns på hotell, som sällan har över 80% genomsnittlig beläggning och där vissa rum ofta står tomma. Det faktum att man inte konstaterar mätbara mängder av legionella i tappvattnet vid en tidpunkt, utgör tyvärr ingen garanti. Bakterierna kommer in med dricksvattnet och om förhållandena i någon del av systemet är de rätta kan de snabbt föröka sig och kolonisera hela systemet.

Motsvarande konstateras i ett handlingsprogram vid inträffat fall av legionellainfektion inom vårdinrättning eller särskilt boende utgivet av Stockholms Länsstyrelses/Stockholms Landstings Centrala Hygienkomitté: Alla större byggnader t ex hotell, sjukhus, och liknande, torde kunna få problem med legionellabakterier i sina vattenledningssystem. Det inkommande vattnet till ett byggnadskomplex kan hålla hög standard, men t ex blindrör med stillastående vatten och för låg vattentemperatur gynnar tillväxten av legionella bakterier.

Åtgärder vid misstänkta fall

Smittskyddsintitutet: Legionärssjuka är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig sjukdom. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i länet, till miljökontoret eller motsvarande i kommunen och till Smittskyddsinstitutet (SMI). Det är viktigt att alla fall av legionärssjuka utreds och att tänkbara smittspridningsvägar penetreras. Smittkällan måste kunna spåras och elimineras. När någon insjuknat i legionärssjuka, helst redan vid misstanke om legionella, bör de sannolika smittkällorna provtas (ofta duschvattnet) och kontrolleras för legionellabakterier.

Myndigheternas krav är generella och för närvarande finns inget fastställt gränsvärde och därmed inget krav på kontrollprovtagning för legionella. Ackrediterade legionellaanalyser utförs av SMI och några andra miljölaboratorier. Med stöd av miljöbalken kan miljö- och hälsoskyddskontoren förelägga fastighetsägaren att visa på åtgärder för att minimera förekomst av legionellabakterier. Alla åtgärder skall ske i kombination med VVS-tekniska åtgärder.

Konventionella metoder är otillräckliga

Konventionella metoder för att desinfektera tappvattensystem ger inget fullgott beständigt skydd. Hetvattensköljning och klorering är endast för akut bruk och ger inget skydd på lång sikt eftersom nya legionellabakterier tillförs fastighetens tappvatten via det kommunala vattensytemet. Kontinuerligt tillskott av legionellabakterier kräver kontinuerlig desinfektering. De kontinuerliga metoder som funnits fram till i dag löser inte problemet.

• De klarar inte att desinfektera hela systemet med kvardröjande effekt.
• De kräver utbildad personal och noggrann övervakning.
• Såväl installations- som driftskostnader är höga.
• Miljöfaror och sekundära hälsofaror finns också.